隨著新生兒早期篩查和診斷技術(shù)的提高，對(duì)于小兒眼病越來(lái)越重視，越來(lái)越多的醫(yī)院開展了新生兒眼病普篩和先天性眼病的檢查，很多原來(lái)要到學(xué)齡期才能發(fā)現(xiàn)的先天性眼病在出生早期，甚至出生后立即就能被發(fā)現(xiàn)和診斷。但是，新生兒期還有很多全身情況不穩(wěn)定，很多器官組織正在繼續(xù)發(fā)育完善，手術(shù)麻醉有一定風(fēng)險(xiǎn)，所以，如何選擇合適的手術(shù)時(shí)間以便得到更好的恢復(fù)，是每個(gè)家長(zhǎng)們最關(guān)心和最糾結(jié)的問(wèn)題。

那么，不同的眼?。ㄈ缦忍煨园變?nèi)障、先天性斜視、弱視、近視等）的最佳手術(shù)或矯正時(shí)期是什么呢？對(duì)孩子的預(yù)后影響如何？需要考慮孩子的哪些情況來(lái)考慮？又有哪些原則呢？營(yíng)口眼科醫(yī)院為您逐一分析。



先天性白內(nèi)障的手術(shù)應(yīng)在生后2-3月齡之前完成；

先天性斜視的手術(shù)建議在2歲前進(jìn)行；

弱視矯正的關(guān)鍵期為3歲至6歲，越早治療視力預(yù)后越好；

近視的防控重點(diǎn)是預(yù)防近視的出現(xiàn)，并延緩近視的加深，防止其形成高度近視。



視覺發(fā)育關(guān)鍵期

兒童不是成人的縮小版，兒童的視力發(fā)育有其獨(dú)特的關(guān)鍵期和敏感期，早期進(jìn)行視功能的監(jiān)測(cè)極為必要。出生后3個(gè)月、30個(gè)月以及3歲是弱視發(fā)生的三個(gè)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)。在生后的3個(gè)月內(nèi)，明顯的屈光間質(zhì)混濁（如先天性白內(nèi)障）所導(dǎo)致的形覺剝奪性弱視，可產(chǎn)生明顯且永久性的視力下降，患眼的視力常為0.1或更差。出生后3個(gè)月至30個(gè)月之間，相似的形覺剝奪也可以導(dǎo)致嚴(yán)重的視力下降。在3歲以后發(fā)生屈光不正（如遠(yuǎn)視、散光、近視）或斜視時(shí)，發(fā)生弱視的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)減少。因此，對(duì)新生兒進(jìn)行眼部疾病篩查，并在3歲前開展嬰幼兒和兒童的視力篩查對(duì)預(yù)防和治療弱視十分重要。

先天性白內(nèi)障

先天性白內(nèi)障是兒童首位的可治性致盲性眼病，其防治的重點(diǎn)即為早發(fā)現(xiàn)早治療，盡量在患兒2-3月齡前，即第一個(gè)弱視發(fā)生關(guān)鍵點(diǎn)之前完成手術(shù)。先天性白內(nèi)障是胎兒發(fā)育過(guò)程中形成的不同程度、不同形式的晶狀體混濁，多數(shù)出生前即已存在，少數(shù)在出生后逐漸形成或明顯加重。約50%的雙眼先天性白內(nèi)障可能與家族史、宮內(nèi)感染、代謝異常、外傷或眼部綜合征等因素有關(guān)。

先天性白內(nèi)障對(duì)兒童視力的危害性極大，而白內(nèi)障摘除的手術(shù)時(shí)機(jī)是影響預(yù)后的重要因素。我國(guó)先天性白內(nèi)障的大樣本量回顧性研究發(fā)現(xiàn)，患兒普遍存在嚴(yán)重視力損害，主要原因是首診時(shí)間晚、手術(shù)年齡大，導(dǎo)致很多患兒錯(cuò)過(guò)了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，終身處于低視力或盲的狀態(tài)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和社會(huì)功能。而先天性白內(nèi)障若能早期手術(shù)，輔以術(shù)后合理有效的光學(xué)矯正和弱視訓(xùn)練，絕大多數(shù)患兒可正常生活和學(xué)習(xí)，與常人無(wú)異。由于生后4周內(nèi)手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)有增加，而12周以后手術(shù)的視力預(yù)后急劇下降。因此先天性白內(nèi)障最佳的手術(shù)“時(shí)間窗”是出生后6至12周。在生后14周內(nèi)每推遲3周手術(shù)，視力預(yù)后即下降一行。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇還與晶狀體混濁的形態(tài)、部位有關(guān)。若白內(nèi)障范圍小、程度輕，可追蹤視力擇期手術(shù)。而嚴(yán)重的全白內(nèi)障，因?yàn)檎趽跻曈X通路需盡早手術(shù)。

先天性斜視

先天性斜視是在生后1年內(nèi)出現(xiàn)的斜視。先天性斜視不僅影響患兒的美觀，更重要的是會(huì)影響視力和雙眼視功能，引起斜視性弱視并導(dǎo)致患兒?jiǎn)适ЯⅢw視覺。由于視力和雙眼視功能的發(fā)育關(guān)鍵期是在生后的2-3歲內(nèi)，因此，在美國(guó)，先天性斜視患兒首次手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)年齡是12-18月齡，在歐洲是2-3歲。臨床實(shí)際中我們經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)，先天性斜視的臨床表現(xiàn)較其經(jīng)典定義中的特征更為多變。



因此，在討論先天性斜視患兒的手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)，要結(jié)合多方面因素綜合考慮，如發(fā)病年齡、斜視角度大小、穩(wěn)定性、斜視持續(xù)的時(shí)間、屈光度、檢查合作性、弱視情況等。早期或極早期手術(shù)會(huì)有更好的雙眼視功能結(jié)果，可以因人而異盡早手術(shù)干預(yù)，手術(shù)完全可以在6個(gè)月到2歲之間完成。甚至有時(shí)若診斷明確，為大角度恒定性斜視，或斜視度仍在進(jìn)行性增加時(shí)，也可以在4-6個(gè)月間進(jìn)行極早期手術(shù)，為雙眼視建立提供最有利條件。家長(zhǎng)們切不可因?yàn)閮和缓献鞫つ客涎邮中g(shù)時(shí)機(jī)，從而錯(cuò)過(guò)視力和雙眼視覺發(fā)育關(guān)鍵期，造成不可逆的視力或雙眼視覺喪失。

弱視

弱視是指兒童在視覺發(fā)育關(guān)鍵期內(nèi)，由于異常的視覺刺激所導(dǎo)致的功能性視力下降。

異常的視覺刺激包括有：形覺剝奪如先天性白內(nèi)障或上瞼下垂等；斜視；屈光不正如遠(yuǎn)視、散光或近視；屈光參差是指雙眼的屈光度相差大于250度，屈光度較高的眼則會(huì)形成弱視。

弱視是功能性的視力下降，即意味著眼部沒有器質(zhì)性疾病（如眼底病等），在視覺發(fā)育的關(guān)鍵期內(nèi)，經(jīng)過(guò)合理、有效的治療可獲得治愈。弱視治療的關(guān)鍵期是3-6歲，在6歲前進(jìn)行治療弱視的治愈率可高達(dá)80%以上，年齡越小治療效果越好。但若錯(cuò)過(guò)了關(guān)鍵期，弱視治療成功率隨患兒年齡增加而下降，年齡每增加1歲，治療的有效率會(huì)下降10%。如在7-12歲治療，治療有效率僅為30%～50%。在12歲以后治療，則有效率僅為20%左右。

小兒眼病

因此，弱視診治的臨床目標(biāo)為：

① 盡早發(fā)現(xiàn)弱視高危兒童；

② 盡早檢查、診斷并確定發(fā)生弱視的危險(xiǎn)因素；

③ 盡早采取合適的治療措施，提高患兒的視功能和弱視治愈率。

弱視治療效果和預(yù)后決定于許多因素，包括弱視的發(fā)現(xiàn)時(shí)間、弱視的原因、嚴(yán)重程度、既往治療史、治療依從性等。

弱視治療能提高視力和雙眼視，還能減少將來(lái)健眼因?yàn)榛疾』蛲鈧麚p失視力的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明弱視兒童會(huì)出現(xiàn)注視困難、閱讀跳行、閱讀速度變慢等學(xué)習(xí)障礙。弱視還會(huì)影響患兒的職業(yè)生涯，有些職業(yè)會(huì)視力和雙眼視覺均有一定的要求，如參軍、法律、航海、生物學(xué)家、外科醫(yī)生等。

近視

在兒童生后早期，由于眼球較小，會(huì)存在+300度以內(nèi)的遠(yuǎn)視，這部分遠(yuǎn)視稱為“生理性遠(yuǎn)視”。隨兒童發(fā)育，遠(yuǎn)視度數(shù)會(huì)逐漸降低，至7歲左右，遠(yuǎn)視度數(shù)降至+100以內(nèi)，之后若用眼習(xí)慣不好會(huì)逐漸出現(xiàn)近視。因此，兒童先天性近視的發(fā)病率很低，僅約2%，絕大多數(shù)兒童的近視出現(xiàn)在學(xué)齡期，即上小學(xué)以后。但若父母有高度近視，或長(zhǎng)期過(guò)度用眼，或出生低體重，或有早產(chǎn)等因素，會(huì)導(dǎo)致近視的出現(xiàn)提前。通常出現(xiàn)近視的年齡越小，近視度數(shù)增加的速度越快。而若進(jìn)展為高度近視（-600度以上）則會(huì)帶來(lái)許多潛在的眼科疾病風(fēng)險(xiǎn)。

有研究顯示高度近視并發(fā)眼底病變的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加40%。高度近視的眼底改變包括有視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮、黃斑出血、黃斑裂孔等，這些病變會(huì)嚴(yán)重影響視力和視覺質(zhì)量。高度近視已成為我國(guó)盲和低視力的主要原因之一。對(duì)于未發(fā)生近視的兒童需積極預(yù)防近視發(fā)生；而對(duì)于已經(jīng)近視的兒童需控制近視進(jìn)展，以避免發(fā)展為高度近視；對(duì)于已經(jīng)是高度近視的群體則需密切觀察，對(duì)其用眼和生活方式進(jìn)行正確指導(dǎo)，并積極防治眼底病變的出現(xiàn)。

小兒眼病

近視的防控措施包括有：

①足量的戶外運(yùn)動(dòng)，每天累計(jì)2小時(shí)以上的戶外活動(dòng)是非常有效的近視預(yù)防方法。

②減少近距離用眼，減少連續(xù)的近距離工作，每連續(xù)閱讀30-40分鐘，需休息遠(yuǎn)眺10分鐘。

③改變不良的讀寫習(xí)慣，如光線過(guò)強(qiáng)或過(guò)弱、搖擺閱讀、讀寫或握筆姿勢(shì)不當(dāng)、長(zhǎng)時(shí)間彈琴或使用電子產(chǎn)品等。

④對(duì)于已經(jīng)形成近視的兒童，勿諱疾忌醫(yī)，要配戴合適的矯正眼鏡，或輔以角膜接觸鏡、藥物治療等方式延緩近視的加深。

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